Formularios

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Antes de enviar cualquier formulario a Magellan, consulte esta página web para obtener la versión más actualizada del mismo. Gracias.

Utilice los siguientes formularios según sea necesario para apoyar la atención al afiliado y las funciones administrativas.

Envíe por fax las inscripciones completadas con el código de autismo ICD 10 y los formularios de autorización para pacientes externos retro al 1-888-656-2168

Servicio

Plazo de la solicitud inicial

Plazo de solicitud de permanencia


Hospitalización Debe solicitarse en el plazo de 1 día laborable desde el ingreso. Debe solicitarse antes de la fecha de inicio.


Centro de tratamiento residencial psiquiátrico (PRTF), hogar terapéutico de grupo (TGH) Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT) PRTF y EPSDT TGH* Debe presentarse en el plazo de un día hábil antes de la admisión, pero no antes de 7 días naturales antes de la misma. Debe presentarse antes de la fecha de inicio solicitada, pero no antes de 7 días naturales antes de la fecha de inicio solicitada.


Servicios de tratamiento de la adicción y la recuperación (ARTS) - distintos de la gestión de casos de consumo de sustancias (véase más abajo) Debe solicitarse a más tardar un día hábil antes de la admisión, pero no antes de 5 días naturales antes de la misma. Debe solicitarse no más tarde de la fecha de inicio solicitada pero no antes de 5 días naturales antes de la admisión.


Servicios de salud mental (distintos de los enumerados a continuación) Debe presentarse a más tardar en la fecha de inicio solicitada, pero no antes de los 30 días naturales anteriores a la fecha de inicio. Debe presentarse a más tardar en la fecha de inicio solicitada, pero no antes de los 30 días naturales anteriores a la fecha de inicio.


Gestión de casos de acogida terapéutica (TFCCM) Debe presentarse dentro de los 10 días hábiles de la fecha de inicio, pero no antes de los 30 días naturales anteriores a la fecha de inicio. Debe presentarse a más tardar en la fecha de inicio solicitada, pero no antes de los 30 días naturales anteriores a la fecha de inicio.


Registros de gestión de casos de consumo de sustancias y de gestión de casos de salud mental Debe presentarse dentro de los 2 días hábiles de la fecha de inicio solicitada y no más de 30 días antes de la fecha de inicio. Debe presentarse dentro de los 2 días hábiles de la fecha de inicio, pero no antes de los 30 días naturales anteriores a la fecha de inicio.


Registros de Rehabilitación Psicosocial (PSR), Apoyo de Pares en Salud Mental, Apoyo de Pares en Uso de Sustancias Debe presentarse a más tardar en la fecha de inicio solicitada, pero no antes de los 30 días naturales anteriores a la fecha de inicio. Debe presentarse a más tardar en la fecha de inicio solicitada, pero no antes de los 30 días naturales anteriores a la fecha de inicio.


Tratamiento comunitario asertivo (ACT) Debe presentarse en el plazo de 1 día hábil desde la admisión y no más de 30 días naturales antes de la fecha de inicio. Debe presentarse a más tardar en la fecha de inicio solicitada, pero no antes de los 30 días naturales anteriores a la fecha de inicio.


Hospitalización Parcial de Salud Mental (MH-PHP) y Hospitalización Intensiva de Salud Mental (MH-IOP) Debe presentarse en el plazo de 1 día hábil desde la admisión y no más de 7 días naturales antes de la fecha de inicio. Debe presentarse no más tarde de la fecha de inicio solicitada, pero no antes de 7 días naturales antes de la fecha de inicio.


Registros de crisis móviles, estabilización de crisis de 23 horas, unidad residencial de estabilización de crisis Debe presentarse en el plazo de 1 día hábil desde la admisión. No se aplica


Autorización de estabilización comunitaria Debe presentarse en el plazo de un día hábil. Debe presentarse antes de la fecha de inicio solicitada y no antes de 48 horas antes de la fecha de inicio solicitada.


Autorización de estabilización de crisis residencial (para servicios de más de 5 días naturales y 5 unidades) Debe presentarse antes de la fecha de inicio solicitada y no antes de 24 horas antes de la fecha de inicio solicitada. Debe presentarse antes de la fecha de inicio solicitada y no antes de 24 horas antes de la fecha de inicio solicitada.


Terapia multisistémica y terapia familiar funcional Debe presentarse en el plazo de 1 día hábil desde la admisión. Debe presentarse antes de la fecha de inicio solicitada.

*Para las Consideraciones Especiales Residenciales, las solicitudes iniciales deben presentarse dentro de los 5 días hábiles siguientes a la notificación del Gerente de Atención Residencial (RCM).

Calendario de presentación del Equipo Independiente de Evaluación, Certificación y Coordinación (EICC)

En situaciones en las que no hay consenso sobre la recomendación por parte del tutor y el joven, el Proveedor de Salud Mental con Licencia del IACCT (LMHP) y el médico, o la Necesidad Médica (MNC) no parece cumplirse, el LMHP del IACCT debe presentar los documentos de evaluación del IACCT a Magellan antes de la reunión de recomendación. Si el IACCT recomienda servicios residenciales durante la reunión de recomendación, el Certificado de Necesidad (CON) debe presentarse dentro de 1 día hábil de la reunión de recomendación para que se considere oportuno.

En las situaciones en las que la recomendación del médico y del LMHP del IACCT coinciden con el nivel de atención que el tutor y el joven solicitan; el LMHP presentará la Solicitud de Autorización de Servicio del IACCT a Magellan dentro de un día hábil después de obtener la recomendación del médico.

Elegibilidad retro de Medicaid

Para conocer la elegibilidad de Retro Medicaid, consulte el manual específico del servicio que se presta.

Nota: Para utilizar estos formularios PDF rellenables, después de abrir el archivo tendrá que ir a "Opciones" en su software Adobe y seleccionar "Confiar en este host". 

Formulario AUD PHI para miembros
Formulario de consentimiento para la divulgación de la PHI

Formulario AUD PHI

Autorizaciones de solicitud de servicio (SRA)

Tenga en cuenta que las solicitudes iniciales y concurrentes de servicios de hospitalización, psiquiátricos y varios servicios ARTS (ASAM 3/3/3.5/3.7/4.0) requieren una revisión telefónica para su autorización. También se requiere una revisión telefónica para las retroautorizaciones de ARTS ASAM 3.3/3/5/3.7/4.0. Todas las retroautorizaciones de CMHRS, SRA Residencial/IACCT, así como las retroautorizaciones psiquiátricas para pacientes hospitalizados deben presentarse en línea en www.magellanprovider.com .

Llame a Magellan al 1-800-424-4046 para solicitar una autorización telefónica o si tiene dificultades para presentar una SRA en línea.

Solicitud de inscripción

Actualizado el 08-07-2017
Formulario de actualización de localidades FIPS de la Mancomunidad de Virginia

URL

Actualizado en septiembre de 2022
Registro del DMAS de Virginia

Documento de Word

Solicitud de autorización/registro de transición

Documento de Word (.DOCX)
Formulario de solicitud de autorización/registro de transición

Solicitud de envío de pacientes psiquiátricos

Admisiones de TDO - Por favor llame a Magellan al 800-424-4046 para obtener una Autorización Administrativa
Revisión inicial sin TDO - Por favor llame a Magellan al 800-424-4046 o envíe la solicitud en línea a través del enlace de Registro/Autorización de VA DMAS bajo el portal de proveedores.

Añadido el 12-03-2015
Revisión de los pacientes internos

Documento de Word. (.DOCX)

Servicios de Tratamiento de Adicciones y Recuperación (ARTS)

TENGA EN CUENTA: Hay un SRA para las solicitudes iniciales de todos los servicios ARTS que requieren una autorización y otro para las solicitudes de continuación de la estancia.

Esta versión es necesaria el 7/1/18
Formulario de solicitud de autorización inicial de servicios ARTS

Documento de Word (.DOCX)

Esta versión es necesaria el 7/1/18
Formulario de solicitud de prórroga de la autorización de servicio ARTS

Documento de Word (.DOCX)

A partir del 4/1/17
Formulario de inscripción para la gestión de casos de consumo de sustancias de ARTS

Documento de Word (.DOCX)

Servicios de salud mental

Actualizado el 05-09-2016
Tratamiento de día/revisión inicial

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 05-09-2016
Revisión del tratamiento de día/estancia parcial

PDF

Actualizado 07-2016
Terapia conductual EPSDT-Revisión inicial

Documento de Word (.DOCX)

Utilice esta versión hasta el 31/7/18
Terapia conductual EPSDT-Revisión de la estancia continuada

Documento de Word (.DOCX)

Utilice esta versión a partir del 8/1/18
Terapia conductual EPSDT-Revisión de la estancia continuada

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 10-09-2014
Solicitud de transferencia de servicios de terapia conductual EPSDT

Documento de Word (.DOCX)

Añadido el 10-09-2014
Evaluación de la terapia conductual EPSDT más de 5 horas

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 05-09-2016
Tratamiento comunitario intensivo - Revisión inicial

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 05-09-2016
Tratamiento Intensivo Comunitario-Revisión de la Estancia Continuada

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 11-01-2016
Servicios intensivos a domicilio - Revisión inicial

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 11-01-2016
Servicios intensivos en el hogar-Revisión de la estancia continuada

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 1 de mayo de 2017
Servicios de capacitación en salud mental (adultos) Revisión inicial

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 1 de mayo de 2017
Servicios de capacitación en salud mental (adultos) Revisión de la estancia continuada

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 1 de mayo de 2017
Servicios de desarrollo de habilidades de salud mental (adolescentes) Revisión inicial

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 1 de mayo de 2017
Servicios de desarrollo de habilidades de salud mental (adolescentes) Revisión de la estancia continuada

Documento de Word (.DOCX)

Añadido el 18 de octubre de 2019
Página de firma de la solicitud del proveedor de la organización

PDF

Actualizado el 1 de mayo de 2017
Tratamiento terapéutico de día Revisión inicial

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 1 de mayo de 2017
Tratamiento terapéutico de día Revisión de la estancia continuada

Documento de Word (.DOCX)

Residencial

Visite la página Página de la residencia para ver más formularios de Residencias.

Actualizado en abril de 2018
Autorización de solicitud de servicio (SRA) del IACCT

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado el 15-05-2017
Solicitud inicial residencial

Documento de Word (.DOCX)

Actualizado en enero de 2018
Estancia continuada residencial

PDF

Servicios del Proyecto BRAVO

 

Para uso a partir del 7-1-21
Formulario de solicitud inicial de tratamiento comunitario asertivo

PDF

Para uso a partir del 7-1-21
Formulario de solicitud de permanencia en el tratamiento comunitario asertivo

PDF

Para uso a partir del 7-1-21
Formulario de solicitud inicial de hospitalización intensiva y de hospitalización parcial de salud mental

PDF

Para uso a partir del 7-1-21
Formulario de solicitud de estancia continuada para pacientes ambulatorios intensivos y de hospitalización parcial de salud mental

PDF

Para uso a partir del 12-1-21
Formulario de solicitud inicial de Análisis de Conducta Aplicado

PDF

Para uso a partir del 12-1-21
Formulario de Solicitud de Estancia Continuada de Análisis de Conducta Aplicado

PDF

Para uso a partir del 12-1-21
Formulario de solicitud inicial de terapia familiar funcional

PDF

Para uso a partir del 12-1-21
Formulario de permanencia de la Terapia Familiar Funcional

PDF

Para uso a partir del 12-1-21
Formulario de solicitud inicial de terapia multisistémica

PDF

Para uso a partir del 12-1-21
Formulario de permanencia de la terapia multisistémica

PDF

Para las fechas de admisión del 9-1-22 y posteriores
Formulario de autorización de servicio inicial de estabilización comunitaria
Para las fechas de servicio del 9-1-22 y posteriores
Formulario de Autorización de Estancia Continuada en la Comunidad
Para utilizar en las fechas de admisión del 9-1-22 y posteriores
Formulario de remisión de estabilización comunitaria
Para uso a partir del 12-1-21
Formulario de permanencia en la Unidad Residencial de Estabilización de Crisis 

PDF

Este servicio sólo requiere una autorización para los servicios de más de 5 días naturales - Para utilizar a partir del 12-1-21

Actualizado en septiembre de 2022
Formulario de registro de Magellan

PDF

Para usar desde el 12-1-21 hasta el 8-31-22
Formulario de Estabilización Comunitaria de Estancia Continuada

PDF

Para utilizar en las fechas de servicio del 12-1-21 hasta una fecha de admisión del 8-31-22 y anteriores.

Gestión de casos

Actualizado el 06-2016
Gestión de casos de acogimiento familiar terapéutico - Revisión inicial

PDF

Actualizado el 06-2016
Gestión de casos de acogimiento familiar terapéutico - Revisión de la estancia continuada

PDF

Otros formularios

PDF
Formulario de adhesión a la carta de afiliación por fax para pacientes agudos

Notificación de resultados adversos

Haga clic aquí para acceder al formulario de presentación en línea.

Descarga

Por favor, tenga en cuenta: Las altas sólo deben presentarse a continuación para autorizaciones con Magellan of Virginia. Por favor, póngase en contacto con el plan de salud respectivo para presentar altas para autorizaciones de un plan MCO o Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC Plus).

Actualizado el 11-2016
Formulario de alta del VA DMAS - versión en línea

URL

Añadido el 27-04-15
Lista de comprobación del alta hospitalaria

PDF

Formulario de notificación de quejas

Añadido 06-2015
Formulario de notificación de quejas - versión en línea

URL

Formulario de reconsideración

  • Tenga en cuenta que sólo puede solicitar una reconsideración para las fechas de servicio que no han sido autorizadas por Magellan. Si desea obtener autorización para otras fechas de servicio, presente su solicitud al departamento clínico de Magellan.
  • Usted tiene derecho a solicitar una Reconsideración de la no autorización inicial del servicio por parte de Magellan of Virginia (Magellan). Su solicitud de reconsideración debe recibirse dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha de nuestra carta inicial de no autorización o de la fecha del aviso de remesa que contiene la denegación para solicitar la reconsideración. Las solicitudes de reconsideración que se reciban después del plazo de 30 días se denegarán por ser extemporáneas.
  • INSTRUCCIONES: Utilice este formulario para presentar una solicitud de reconsideración de la no autorización de servicios por parte de Magellan o en respuesta a la denegación de un reclamo indicado en su Explicación de Beneficios. Las áreas del formulario marcadas con un asterisco rojo (*) son obligatorias. No puede presentar el formulario si esas áreas están en blanco. Adjunte cualquier documentación adicional relacionada con su reconsideración utilizando el botón "CARGAR" o "Examinar". La documentación adicional puede incluir información clínica, VICAP, formularios de reclamación, Explicación de Beneficios, etc. Se recomienda que presente información adicional sobre cada uno de los criterios o requisitos identificados como no cumplidos en la carta de no autorización. Por favor, proporcione detalles específicos que respalden por qué cree que se cumplen estos criterios o requisitos.

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