El Departamento de Mejora de la Calidad de Magellan of Virginia (Departamento de QI) promueve la CQI con actividades como:
- revisión y resolución de reclamaciones
- calidad de la atención y revisiones de resultados adversos
- reconsideraciones y recursos
- revisiones de los expedientes de los tratamientos
- educación de los proveedores, divulgación y visitas a las instalaciones
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre alguno de los temas tratados aquí, utilice el formulario de Contacto para enviarlas al Departamento de Calidad.
Reclamaciones
Una queja es un reclamo de un proveedor, miembro o representante autorizado del miembro, que expresa su insatisfacción con los servicios o la atención que un miembro o proveedor ha recibido de Magellan o de un proveedor/centro. Las quejas se resolverán en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de recepción por parte de Magellan, con la excepción de las quejas clínicamente urgentes (aceleradas). Las quejas aceleradas se resuelven dentro de dos días hábiles.
Se puede acceder al formulario de quejas del proveedor en línea a través de la página de formularios para proveedores en Magellan of Virginia.com.
Reconsideraciones
Una reconsideración es una solicitud de un miembro o proveedor para que Magellan revise una denegación clínica, administrativa o de reclamación. Una reconsideración no afecta ni retrasa el derecho del miembro a solicitar una apelación directamente al DMAS. El proceso de reconsideración es un prerrequisito para una apelación del proveedor ante el DMAS.
Se puede acceder al formulario de reconsideración en línea a través de la página de formularios para proveedores en Magellan of Virginia.com.
La formación de Reconsideración de Reclamaciones se encuentra en la página de Otra Formación en Magellan of Virginia.com.
Apelaciones
Una apelación es una solicitud de un miembro o proveedor para que el DMAS revise una decisión adversa tomada por el Departamento (DMAS) o sus contratistas. La División de Apelaciones ofrece un proceso mediante el cual los clientes y proveedores pueden apelar las decisiones adversas. La función básica del proceso de apelación es dar a los clientes y proveedores la oportunidad de tener otra revisión después de que se haya tomado una acción adversa. La División de Apelaciones cuenta con unidades separadas que gestionan las apelaciones de los clientes y las de los proveedores. Las decisiones de apelación de los clientes y de los proveedores pueden recurrirse ante los tribunales para que se revise el expediente.
La información relativa a las Apelaciones de Clientes y Proveedores se puede encontrar en la página de inicio del DMAS de Virginia, Servicios al Cliente, Información de Apelaciones.
Preocupación por la calidad de la atención
Magellan de Virginia comparte el mismo objetivo que nuestros proveedores, que los miembros reciban la más alta calidad de servicio. Cualquier persona puede informar sobre un problema (miembros, familiares, proveedores, personal de Magellan o cualquier ciudadano preocupado) que crea que es una posible Preocupación de Calidad de Atención relacionada con la atención de los miembros. Algunos ejemplos de posibles problemas de calidad de la atención pueden ser los siguientes
- El tratamiento parece inapropiado para la edad del miembro, el diagnóstico, etc.
- El tratamiento parece no ser coherente con las normas de buenas prácticas.
- Los proveedores han realizado acciones que podrían ser potencialmente perjudiciales para la salud, el bienestar o la recuperación del afiliado.
Aquí hay un enlace al formulario de remisión de la calidad de la atención. También se puede acceder a él en la esquina inferior derecha de la página principal de Magellan of Virginia.com.
La formación de Quality of Care Concern se encuentra en la página Other Training en Magellan of Virginia.com en la sección "Miscellaneous".
Resultados adversos
Magellan define un resultado adverso como cualquiera de los siguientes incidentes que involucran a un miembro de Magellan actualmente en tratamiento o a un miembro que fue dado de alta del tratamiento dentro de los 180 días anteriores a que ocurra:
- Muerte
- Suicidio o intento de suicidio grave
- Un incidente de violencia iniciado por el afiliado
- Otros incidentes que hayan provocado daños graves al afiliado o a otras personas que incluyan, entre otros, complicaciones graves derivadas de un régimen de medicación psicotrópica que haya requerido intervención médica.
A partir del 1 de septiembre de 2016, todos los proveedores participantes de Magellan deben notificar a Magellan cualquier Resultado Adverso de un miembro que llegue a su conocimiento. A continuación encontrará varios enlaces con información adicional relacionada con los resultados adversos y los requisitos de notificación de los proveedores de Magellan.
Se puede acceder al formulario de presentación de resultados adversos en línea a través de la página de formularios para proveedores en Magellan of Virginia.com.
La formación sobre notificación de resultados adversos se encuentra en la página de formación de mejores prácticas en Magellan of Virginia.com.
Revisiones de los registros de tratamiento
La Revisión de Registros de Tratamiento (TRR, por sus siglas en inglés) es un método utilizado para evaluar la atención que se brinda a los miembros y para identificar oportunidades de mejora que ayuden a los proveedores a mejorar sus prácticas de mantenimiento de registros y a abordar la calidad general de la atención que reciben los miembros. Magellan revisa una muestra de registros de tratamiento de proveedores seleccionados al azar. El TRR también nos permite medir el desempeño de los proveedores de la red con respecto a importantes elementos del proceso clínico de las Guías de Práctica Clínica (CPG). Todas las TRR incluyen la revisión de la CPG específica de diagnóstico, así como la CPG de Evaluación y Manejo del Riesgo de Suicidio.
La capacitación sobre la Revisión de Registros de Tratamiento (TRR) se encuentra en la página de Capacitación de Mejores Prácticas en Magellan of Virginia.com.
El resumen de 2015: la formación sobre la revisión de los registros de tratamiento y las directrices de práctica clínica se encuentra en la página de formación de mejores prácticas en Magellan of Virginia.com.
Obtenga más información sobre nuestros logros y oportunidades de mejora de la calidad del VA en 2017
Obtenga más información sobre nuestros logros y oportunidades de mejora de la calidad del VA en 2016
Si prefiere recibir esta información en papel, llame a Magellan al 1-800-424-4046.
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